Vacunas anti Covid-19 y pandemia: nuevas perspectivas actualizadas.

Creo que ha llegado el momento de retomar el tema de la pandemia por Covid-19 que nos golpea tan fuertemente a todos. Sigue el tira y afloja entre todos los que se creen con el derecho a opinar entre la confinación y la libertad de movimientos, aunque sin bases científicas, solamente empíricas. También entre la velocidad de la infección, la ocupación de las camas críticas, la mortalidad y la libertad para trasladarse y seguir trabajando para no morir de hambre, son temas recurrentes. Tiempos duros, nuevos, sin tranquilidad para pensar en las mejores estrategias para dejar a todos contentos. Bueno, eso es imposible, siempre que alguien gana es otro el que pierde algo. Así ha sido siempre, por eso es que el comportamiento más racional apunta a llegar a condiciones de equilibrio para no favorecer ni perjudicar a nadie. Tarea difícil, el egoísmo natural en el ser humano y el fanatismo irracional de ciertas corrientes de opinión, basadas en creencias sin fundamentos razonables, hacen que la balanza siempre pese más de uno u otro lado, en forma alternada y, a veces, fatal. La historia está plagada de eventualidades odiosas que muchas veces llevaron a guerras crueles y a matanzas genocidas de difícil comprensión en seres pensantes que se autoproclaman superiores a los animales.

Pero en este barco navegamos todos y si se va a pique, todos naufragaríamos sin remedio. He ahí por qué es necesario educar insistentemente a nuestras poblaciones para hacerles entender que el espíritu solidario es fundamental para llegar a buen puerto. Nada resolverían los motines, sólo desorden y rémora en el viaje. Pero cuando la función de educar por parte del Estado ha sido abandonada por más de 30 años, la conducta de todas estas generaciones se va a ver reflejada en los desorden, anomia, apatía, rebeldía, inconsistencia y falta de valores morales que ayuden a refrenar los impulsos descontrolados, frutos irremediables de la ignorancia. Y en medio de esta realidad social que enfrentamos con angustia y cierta desesperanza desde 2019, se planta entre nosotros la pandemia para aportar una guinda demasiado grande en una tortita empequeñecida y debilitada. Podríamos declamar a coro con Celedonio Menares, cuando decía en el tradicional programa radial de antaño, La Familia Chilena: ¡Señor, dame tu fortaleza!

En nuestros anteriores análisis veíamos que el curso natural de toda pandemia por agentes infecciosos sin tratamiento conocido, se agota espontáneamente cuando el número de los infectados que desarrolla inmunidad sobrepasa a los restantes susceptibles de infectarse. Este es el punto de equilibrio necesario para que empiece a ser efectivo el descenso de la velocidad de propagación de la infección y el comienzo del agotamiento paulatino de la epidemia. Hay consenso epidemiológico que el curso decidido de retorno a la normalidad se logra cuando el 70 % de la población ha adquirido la inmunidad correspondiente, lo cual se conoce como «inmunidad de rebaño», y muestra la definitiva tendencia al agotamiento de la infección. Sin mediar estrategias de contención, este fenómeno dejado a su libre comportamiento dinámico, implica una gran velocidad de propagación, siguiendo una curva exponencial de crecimiento, y un elevadísimo costo en morbilidad y mortalidad, de acuerdo con la virulencia del agente patógeno. En Chile, esta cifra se estima en 13.300.000 habitantes que corresponde al 70 % de 19 millones, población estimada total, incluyendo a todos los inmigrantes que llegaron después del 2016. Si al momento del día 0, con la llegada del primer caso al país, caso 1, aplicáramos sin control alguno la curva de crecimiento exponencial esperada, doblando cada día el número de infectados, la inmunidad de rebaño se lograría en 2 elevado a la 24 potencia, por lo tanto la epidemia se agotaría a partir de un mes. Pero con un elevadísimo costo en salud pública e individual, dado que, en este caso del Covid-19, con la no despreciable tasa de mortalidad observada en Chile del 2,4 %, habría significado, teóricamente, más de medio millón de fallecidos, pero en el mismo corto periodo de tiempo. Esto habría provocado un colapso sanitario imposible de soportar ni absorber, aún con todos los recursos disponibles. Hubo países, como Suecia, que intentaron al comienzo implantar este tipo de estrategia, pero a poco andar notaron que las tasas de mortalidad se le estaban disparando y no podrían soportar la presión sanitaria de los casos que requerirían hospitalización, a pesar de su condición de país desarrollado y económicamente estable. Por eso se pusieron en marcha los planes de atenuación basado en la limitación del riesgo de exposición al agente: confinamiento, toques de queda, cuarentenas estrictas por periodos y zonas. Junto a la preparación de mejorar la infraestructura sanitaria para atender a los casos graves y la educación intensiva a la población para prevención de contagios: lavarse las manos, el alcohol gel, la mascarilla y el distanciamiento. Estrategia empleada en Chile desde el comienzo.

Así, la acción de la Autoridad Sanitaria ha logrado que la curva de crecimiento de la pandemia vaya adoptando una forma aplanada con exacerbaciones puntuales, como consecuencia del comportamiento no disciplinado de la población. Eso ha provocado un ir y venir de las medidas de control, pero era lo esperable en estos casos y es también observable en otras latitudes. Todo por evitar el colapso del sistema de salud. Al 2 de abril han pasado 396 días de pandemia y hasta ahora, 1.011.485 chilenos se han infectado adquiriendo inmunidad o fallecido. Es decir, han salido del universo de susceptibles. Es apenas el 7,6 % de la población necesaria para la inmunidad de rebaño, 13.300.000 personas. Apliquemos ahora simples operaciones matemáticas: 100/7,6 = 13,15 veces 396, los días transcurridos desde el comienzo de la epidemia, es decir, 5.207 días para llegar al 70 %, equivaliendo a 13,26 años. Como ya pasó un año, tendríamos esperanzas que la infección se agotara espontáneamente para fines del año 2033. Abismante ¿no?, pero eso es lo que pasaría al ritmo actualmente observado, MANTENIENDO UNICAMENTE TODAS LAS MEDIDAS ACTUALES. Pero tranquilidad, apareció la vacuna y eso cambia todo. Hay ahora un factor externo que modificará para mejor la evolución de la infección.

Han pasado 60 días desde que se inició la vacunación en Chile. Ya se ha vacunado completamente, con las dos dosis del inóculo, a 3.843.651 personas, lo cual equivale al 28,9 % de la población a vacunar (13.300.000), pero ya tenemos 1,011.485 infectados o fallecidos, no susceptibles ya, por lo que debemos restarlo del patrón a vacunar: son así 12.288.515. Hagamos el mismo cálculo que hicimos para la situación sin vacuna: 100/28,9 = 3,46 veces los 60 días que han pasado, dan un total de 224,4. Esto significa que si el ritmo de vacunación se mantiene, en 207,6 días se lograría la inmunidad de rebaño desde el día de inicio del programa de vacunación, menos los 60 que ya han transcurrido, son 147,6 días. Esto es, casi 5 meses. A fines de Junio se lograría la inmunidad de rebaño, probablemente en algo menor plazo si se descuentan cada día los que van infectándose espontáneamente, y a fin de año ya la pandemia habría pasado al olvido. Las cifras podrían mejorar sin dudas, al aumentar la velocidad de vacunación completa. Desde este punto de vista, opino que todos los días debiera vacunarse a completa capacidad, sin bajar el número en los fines de semana, lo cual está ocurriendo ahora, perdiendo una valiosa oportunidad de acortar el periodo activo de la epidemia. ¿Por qué no invertir dinero en pagar sobretiempo a los equipos de vacunación? ¿Por qué no mantener funcionando todo los días los miles de vacunatorios que han sido habilitados? La epidemia no descansa los fines de semana y los dineros que fuera necesario invertir para esto serían los mejor empleados en estos momentos. Seguro que habría igualmente miles de voluntarios dispuestos. Estamos en una tremenda crisis, olvidemos la burocracia. Recordemos que cada 20.000 vacunas extra aplicadas diariamente se acorta en un día la pandemia y, por lo tanto, trabajando todos los fines de semana se puede llegar a acortar hasta en un mes el periodo más crítico. Seguro que los beneficios que esto representa exceden, con creces, los posibles gastos ocasionados para ello.

He ahí la tremenda acción de la vacuna. Falta demostrar que estos valores teóricos se confirmen a través de la real afectividad de los diferentes inóculos que están siendo empleados, pero eso también dependerá de la velocidad de vacunación. Su incremento es la verdadera solución para hacer más breve este prolongado sufrimiento.

La esperanza es lo último que quedaba al fondo de la caja de Pandora. Hagámosla nuestra.

Reflexiones en cuarentena 9: la cuestión de la mortalidad por Covid-19.

Creo que es conveniente establecer algunos parámetros comparativos entre la realidad de muchos países con el nuestro. He escuchado en las noticias y leído en redes sociales numerosos comentarios lesivos respecto de las estrategias que ha tomado nuestro Gobierno frente a esta pandemia. Críticas referentes a las cuarentenas, que completas, que parciales, que se privilegia la economía frente a la salud y la vida de las personas y sandeces por el estilo. Para opinar con autoridad, cosa que no hacen muchos periodistas y colaboradores de portales noticiosos, se necesita fundamentos. Y qué están diciendo las cifras. Veamos.

La tasa de mortalidad es lo único que importa en este caso, tal como ya lo comentara anteriormente. El “goal standard” es que todos se infecten y que nadie se muera. Pero eso es imposible para ninguna enfermedad viral de la virulencia de este Covid-19. Y más aún con el desconocimiento que tenemos sobre el virus mismo y el comportamiento que puede presentar en diferentes individuos. Cada día estamos aprendiendo algo nuevo sobre él y llegará el momento, esperamos que pronto, que va a aparecer una vacuna para prevenir la infección, o un tratamiento efectivo para tratar los casos de enfermedad. Mientras tanto, la infección se seguirá extendiendo de acuerdo a la dinámica propia de este tipo de pandemias.

Por eso es que hay que saber evaluar adecuadamente nuestra situación en la real dimensión respecto a la ocurrencia en los demás países.  Sólo así vamos a saber si lo estamos haciendo bien, regular o mal.

País           Infectados                            Fallecidos            Tasa / 100

Estados Unidos   1.354.504                80.900                   5,97

Italia                   221.216                       30.911                    13,97

España              228.030                      26.920                   11,81

Reino Unido     227.735                       32.768                   14,39

Francia             139.519                        26.623                    19,08

Alemania         173.034                         7.718                      4,46

México             36.327                          3.573                       9,84

Brasil            170.582                          11.772                        6,90

Argentina       6.278                                314                        5,00

Perú                68.822                           1.961                        2,85

Chile            49.579                            509                      1,03

Australia       6.966                                   97                        1,39

Israel             16.529                             260                          1,57

Japón            16.559                             644                          3,90

Corea del Sur  10.936                         258                          2,36

Nueva Zelanda   1.497                           21                        14,02

Rusia               232.243                       2.116                        0,91

Egipto                   9.746                        533                        5,47

Observando esta Tabla debemos sentirnos orgullosos y satisfechos de nuestras autoridades, porque se demuestra que somos los primeros en el ranking de menor mortalidad. Las potencias más desarrolladas son las que peor se comportan, como es el caso de Francia, que es la peor de todas, con 19 veces más mortalidad que en Chile. Reino Unido, con 14 veces más, no le va en zaga y eso que son dos de las más grandes potencias mundiales. Italia y España, a pesar de todas las noticias agoreras del comienzo, no son las peores, aunque están en el rango de las más afectadas.  Estados Unidos, con Trump o no, está en un rango intermedio, apenas un poco mejor que Brasil, que es el peor de América del Sur. México se acerca a los países europeos de gran impacto con 10 veces más mortalidad que Chile.

Argentina merece un comentario aparte, puesto que llama la atención la baja cantidad de infectados y eso no es porque haya estado mejor controlada la expansión de la epidemia, sino que es evidente la escasa cantidad de exámenes realizados. De ahí que la cifra de mortalidad sea 5 veces la de Chile, lo cual no debería ser tan diferente por la semejanza de nuestros pueblos. Está subdiagnosticada  a ojos vista.

Los parámetros de Chile son aún mejores que Australia, Nueva Zelanda, Israel, Corea del Sur y Japón, que se mostraron como ejemplo en algunos momentos. Ni Alemania tiene nuestros índices, que aparecen apenas un poco menores que los de USA.

No he considerado a China en esta casuística por no ser confiables sus resultados oficiales, pero igualmente ellos aparecen con tasas de mortalidad de 5,59 por 1.00, es decir, cinco veces la chilena. La situación rusa es una excepción notable, ya que aparece  como la segunda nación con más infectados, pero con la mortalidad más baja del planeta. Curioso ¿no?

Estas son cifras duras, extraídas de informaciones oficiales. Dentro de este contexto ¿no creen que el comportamiento de Chile está dentro de los más favorables? Dejémonos de criticar y concentremos nuestra atención en mantener estos parámetros, obedeciendo las recomendaciones oficiales y no relajando precipitadamente los cuidados. No perdamos de vista que los que más fallecen son los mayores de 60 años y los pacientes inmunocomprometidos  o con patologías crónicas pre-existentes.

No hay que bajar la guardia.

Reflexiones en cuarentena 8: el curso de la epidemia Covid-19 en Chile.

Hemos completado 112 días desde que llegara el primer caso de Covid-19 a Chile. De los cuales llevo 61 encerrado en mi casa, en cuarentena. Día a día hemos ido siguiendo la marcha de la infección y las cifras de mortalidad, que finalmente son las únicas que importan. Se ha desatado una polémica absurda esta semana respecto a la manera de informar las cifras. Al comienzo, por la limitada cantidad de tests de diagnóstico, el protocolo implicaba realizar la PCR solamente a los casos sintomáticos que tuvieran elementos clínicos definidos: fiebre sobre 37,8, dolor de garganta, dolores musculares generalizados, anosmia (falta de olfato), ageusia (pérdida del gusto), coriza (romadizo), problemas respiratorios, y eventualmente, dolor abdominal y diarrea. Los contactos de los casos positivos se enviaban a cuarentena sin tomarle el test. Por lo tanto, hasta esta semana, solamente se tenía información de los casos clínicamente activos de Covid. No es lo ideal, porque se desconoce la cantidad de activos asintomáticos que andan circulando e infectando sin control. No era un intento de ocultar información, eso es ridículo, ya que mientras más infectados haya reconocidos, más baja es la tasa de mortalidad, ya que los fallecidos por Covid-19 son identificados sin confusión. Desde el punto de vista epidemiológico es deseable que haya muchos infectados asintomáticos, así la infección se extiende sin provocar casos clínicos. Pero eso no funciona así en la práctica, ya que no se sabe cuántos serán sintomáticos después del periodo de incubación, entre los cuales van a aparecer los cuadros más graves y los fallecidos. La importancia real de la detección precoz de los asintomáticos es la posibilidad de aislarlos desde el comienzo y observar su evolución clínica por si se transforman en sintomáticos y tratarlos antes que se agraven. Y eso se puede hacer al disponer de gran cantidad de tests, lo cual está ocurriendo ahora. Así se controla la velocidad de la infección, pero no es posible detenerla, eso hay que tenerlo asumido.

Ya comentamos cuál es la historia natural de una epidemia a germen desconocido, o conocido sin tratamiento eficaz y sin vacuna efectiva. Y este es el caso del Covid-19. Por supuesto que no deseamos que esta epidemia siga su curso natural, sino que debemos tratar de frenarla en espera que pronto se obtenga una vacuna o aparezca una terapia eficaz para evitar al máximo la letalidad. Se sabe que una vez que se ha infectado el 70 % de la población la epidemia tiende a agotarse, puesto que ya hay más individuos inmunes que susceptibles y el ritmo de infección es perfectamente controlable. El problema es que de acuerdo a la tasa de mortalidad propia de la virulencia del agente y las condiciones de los infectados, hay universos más susceptibles y menos preparados para defenderse del virus (ancianos, enfermos crónicos, inmunodeprimidos) y que son los que más frecuentemente fallecen. De ahí la necesidad de aislarlos mejor, de tenerlos bajo control más cercano, fomentar el autocuidado y el apoyo familiar.

Todo esto en relación al problema sanitario, pero…¿y el grave problema económico? Las cuarentenas detienen el proceso productivo y lesionan dramáticamente el trabajo. Una reclusión total congela al país. Si jugamos al “un, dos, tres, momia es…”nadie se va a infectar, nadie se va a morir de Covid-19, pero nadie va a producir nada…a los tres meses estamos todos muertos de hambre. Hay que soltar la actividad, con cautela, pero que permita el ingreso monetario de quienes producen alimentos, artículos esenciales, transporte, seguridad social, personal de salud, servicios públicos necesarios, en fin, de todo un poco, pero con adecuada cautela y protección. El Gobierno ha implementado programas de ayuda para evitar el colapso de todos los que han perdido el trabajo, haciendo un esfuerzo financiero notable, evitando un endeudamiento que nos pase la cuenta después de la epidemia. La cosas funcionan así, no tenemos dioses del Olympo que van a traer los bienes que faltarían, ni va a llover maná del cielo. Hay un efecto dominó brutal en todo esto, cae la primera ficha y van cayendo todas las demás inexorablemente. El manejo de la situación es complejísima, nadie tiene la fórmula, todo se va aprendiendo a medida que transcurren los días. Quizás la liberación progresiva de la actividad se podría ir dando en todos los que demuestren haber pasado la infección, dejando de ser infectantes, con anticuerpos demostrables. La autoridad piensa entregar una especie de “carnet de alta” que podría servir. No se sabe si esta protección natural es duradera o no, si evita la posibilidad de reinfección, pero es un avance para ir retornando a la normalidad. Así como se va incrementando la cantidad de infectados, también se va incrementando la cantidad de sujetos inmunes. Frente a todos estos esfuerzos heroicos que las autoridades van desplegando, irrita ver día a día que nuestra clase política no da el ancho para colaborar con el Gobierno y sigue enfrascada en pequeñas peleas por el poder y ansias de figuración. Se ve cómo ellos están viviendo en un mundo paralelo y no parece importarles realmente el bienestar del pueblo, el mismo que dicen representar y defender. Muchos parecen alegrarse de que el Gobierno caiga en el desconcierto y que en Chile se genere un colapso inmanejable. Hay, incluso, en algunos más exaltados , actitudes que parecen querer promover esta situación. De esa forma creen que el Gobierno se desacreditará irremediablemente, permitiendo después a ese grupo aparecer descendiendo desde una nube como un mesías redentor que trae la verdad revelada. Utopía absurda que dejaría miles de muertos detrás, tal vez sólo números en las estadísticas, como decía Lenin, necesarias para cumplir las ideologías del partido. A mí, estas actitudes, me parecen definitivamente hipócritas y antipatrióticas . (Lenin: La toma del poder debe ser obra de la insurrección; su meta política se verá después de que hayamos tomado el poder).(Para los que deseen profundizar sobre este tema, recomiendo este link: https://www.outono.net/elentir/2016/11/08/lenin-numeros-datos-e-imagenes-de-los-crimenes-del-primer-dictador-comunista/ , pero leer con cuero duro, se muestran escenas fuertes).

Analicemos lo que está ocurriendo en Chile a los 112 días del proceso infectante. Al día de hoy, 21 de junio, tenemos 242.355 casos (1,24 % de la población general). Es decir, nada. Y da lo mismo si son asintomáticos o sintomáticos. Y de ellos, 4.479 enfermos han fallecido, es decir, una tasa de letalidad de 1,848 %. Es muy baja ¿verdad?, pero en 19.460.000 habitantes (cifra oficial del censo nacional)  son muchos casos, 359.620. Hagamos la fórmula con el 70 % de la población: 13.622.000 x 1,848 : 100 = 251.734 fallecidos, una realidad espantosa. ¿Estaríamos dispuestos a afrontar esto? Por supuesto que no ¿verdad?

Esta es la evolución de la mortalidad experimentada en nuestro país desde que se encuentra el primer caso en Chile. Como vemos, la tasa ha ido disminuyendo paulatinamente  y esto es lo que verdaderamente importa, no hay que asustarse por el número de infectados, sino que por el número de fallecidos. Y esta cifra, hasta hoy, es una de las más bajas del mundo. Sin embargo es el costo en vidas de la pandemia, sin vuelta. Imaginemos que todo esto ocurra en 6 meses y sin parar la economía, sin restricciones económicas, haciendo vida normal. Probablemente no hay servicio de salud que sea capaz de absorber tal cantidad de pacientes críticos y graves. Claro, en 6 meses se acaba la epidemia. Como en la guerra, tiene un costo en vidas inevitable, pero la sociedad se recupera después de la paz. En la I Guerra Mundial murieron 30 millones de personas y después todo siguió andando. Y la gripe “española” mató 50 millones de personas más en el año 1918. Sin vacuna, sin tratamiento efectivo, con medidas de control precarias e inútiles frente a la magnitud del problema. Este virus actual repite esa situación epidemiológica, pero en un ambiente social muchísimo más desarrollado y con tecnologías  capaces de controlar en parte la evolución natural de la infección. Pero no nos engañemos, si no aparece un tratamiento eficaz o vacuna, las cifras se irán acercando cada día más a las que aparecen en el modelo teórico. De ahí la necesidad imperiosa de retrasar al máximo la curva de crecimiento de los infectados, para no colapsar los servicios de salud que deben estar en condiciones tecnológicas y humanas, de ayudar a los enfermos e impedir que se transformen en pacientes críticos que eventualmente puedan morir. Es la estrategia que ha seguido nuestro Gobierno con buen éxito, tal como ha sido reconocido por diferentes organismos internacionales y la misma OMS.

En la época de la peste del siglo XIV, mismo modelo, sin tratamiento, desconocida, mata un tercio de la población de Europa. Pero entonces mucha gente se salvó aislándose en castillos o recintos lejos de la población general. Ahora es imposible aislarse en ningún lugar que no sea la casa, puesto que con la globalización de los viajes no hay lugar seguro en el mundo. Tal vez alguna isla remota no habitada, al estilo de Robinson Crusoe, pero con un cañón para evitar que llegue algún Viernes contagiado.

El análisis de las cifras nos indica que de los fallecidos hasta ahora, el 85,07 % corresponde a mayores de 60 años. Este es el grupo que hay que proteger con mayor énfasis, no tanto a los jóvenes. Claro que hay un 14,93 % que queda expuesto en los menores de esa edad. Pero será imposible evitar que muchos mueran. Esta es la realidad sin tratamiento y sin vacuna.

Roguemos porque la ciencia nos dé una mano pronto entregando una solución que acabe con la pandemia. Y que, mientras tanto, todos los chilenos, sin distinción, tengamos la lucidez patriótica de empujar el carro para el mismo lado, para adelante.

Nota: los datos de este comentario se van actualizando día a día para evitar la obsolescencia de los mismos.

Reflexiones en cuarentena 6.

Hoy no voy a comentar nada sobre el Covid-19. Ya estamos suficientemente intoxicados con eso y cada nuevo comunicado nos deja más ansiosos y conmocionados. Todavía no se ve ninguna luz al final de este oscuro túnel. Y las posibilidades de salir a realizar nuestras vidas se ven postergadas una y otra vez, hasta ahora. Por eso hace bien apagar la TV y reemplazar ese tiempo viendo una película, leyendo un libro, escuchando música y comunicándonos, por videoconferencia, con nuestros seres queridos y amigos. Resultará más sano y ayudará a descomprimir nuestro sistema nervioso.

Acabo de leer que el Hospital José Joaquín Aguirre (JJA), Hospital Clínico de la Universidad de Chile, es el mejor del país y el N° 12 en Latinoamérica por 12 años consecutivos, líder en la investigación y la innovación. Por sobre la Clínica Alemana y la Clínica Las Condes. Yo estoy plenamente de acuerdo con esa evaluación y me enorgullece, pues hice mi internado de Medicina y Cirugía, las dos grandes especialidades médicas, en ese establecimiento. Y mucho aprendí en esos 6 meses, capacitándome para trabajar como Médico-Cirujano en cualquier punto del país. El sistema formador de médicos de esos tiempos, los sesenta, estaba orientado a enviar a los nuevos profesionales a pequeños poblados alejados de los centros más importantes de salud en provincias, para mejorar el nivel de la salud rural. Casi siempre se establecían en hospitales pequeños, con algunos recursos básicos, pero tenían que ser capaces de resolver el 90 % de las necesidades de salud de la comunidad, terapéuticas y preventivas, educación en salud, dirigir a los equipos de colaboración médica, medicina legal, campañas de vacunación y asistencia a las postas más alejadas con cierta periodicidad, amén de todas las funciones administrativas como Director de Servicio y jefe. Muchas veces tenían que innovar y mejorar los recursos con que contaban con ayuda de la comunidad y empresas de la zona, con su propio ingenio y con muchísimo entusiasmo y compromiso con su función social. El médico era, con el alcalde, comisario y señor cura, una de las autoridades locales. Conocí casos notables y visité muchas localidades asistidas por estos colegas Generales de Zona (MGZ). El Estado premiaba cada año a uno de estos directores, por su aporte a la comunidad y contribución real a la mejor salud de su comunidad. Se le otorgaba la beca de especialización antes de terminar su periodo legal de MGZ (3 años mínimo).

Al pasar a 6° año, terminadas las clínicas mayores de Medicina y Cirugía, junto a otras de especialidades, como Otorrino, Oftalmología, Dermatología, Urología, Traumatología, Neurología, Tisiología (la tuberculosis era un problema serio en esos tiempos), técnicas básicas de radiología y laboratorio, también anestesia general con aparato de Ombredanne y éter, podíamos contratarnos, con un contrato de obrero, en el Servicio Nacional de Salud, para ir a una ciudad de provincia a servir y aprender. Lo hice yo también en Castro, Chiloé, pudiendo tener un conocimiento real de esta vida médica de provincia, llena de satisfacciones, logros y no pocas frustraciones por la falta de recursos locales. Pero siempre con un elevado grado de motivación. Las ansias de aprender era notable en los estudiantes de Medicina, recuerdo haber estado de “chino” en la Asistencia Pública de Posta 3 en la calle Chacabuco, al menos una vez por semana durante 4° y 5°. En esas 6 semanas de Castro creo haber aprendido, en la práctica, más que en meses de aprendizaje formal en la Escuela. Hicimos de todo, dimos anestesia en las operaciones, ayudamos en todo lo que nos pidieron los MGZ, fuimos residentes nocturnos del Hospital Dr. Augusto Riffart Keller, hicimos las rondas a las postas periféricas y, como un hecho casi insólito, me designaron para ir a Quellón por cinco días a reemplazar a los médicos de allí que se ausentarían por razones de servicio. No hubo dificultades insalvables, pero en lo personal, constituye un hito en mi vida de estudiante de Medicina. Hubo muchas y valiosas anécdotas en esta estadía, algunas las he podido relatar en este blog (Un “náufrago” en el lago Huillinco, Chiloé). Pero hubo una, la más trascendente que cambió el destino de mi vida: allí nos conocimos con mi esposa Blanca y desde ese entonces estamos juntos ya hace 52 años.

 Voy a relatar aquí una anécdota de mi internado en el JJA que resultó especialmente notable para mi propia existencia, puesto que me proporcionó, antes de terminar la carrera, mi primer trabajo como médico y significó, al mismo tiempo, una aventura singular. En mi pasada de Cirugía, hacíamos turnos de residencia todas las semanas. Nos juntábamos con los médicos en un pequeño comedor a eso de medianoche para degustar del “tóxico”. Así denominábamos a la cena, que los cirujanos solían solicitar al Oriente, un restaurante famoso de plaza Baquedano que hacía excelentes platos a domicilio, contaba con una rotisería de lujo y su clarividente empresario ya había instalado “el delivery”, aunque no era económico. Pero los cirujanos del turno bien podían costearlo y nosotros, pobres internos, profitábamos  sin sonrojarnos. Una noche, mientras estábamos saboreando un excelente postre de papayas con crema, después de servirnos una excelente chuleta kassler con puré picante, entre paréntesis vivíamos con un hambre crónica, el doctor Alfonso Chelén, cirujano de cabeza y cuello, nos preguntó, así como al pasar: muchachos ¿quién quiere ir a Estados Unidos? Nos reímos, USA era en esos años un destino imposible para casi todos. No, jóvenes, no es broma – insistió –, tengo un viaje para el año próximo y no voy a poder ir. Ustedes van a estar recibidos y podrían reemplazarme. Como nadie atinaba, yo dije que a mí me interesaba. Pues bien, me transfirió su viaje en la Sudamericana de Vapores como médico a bordo del vapor Aconcagua, para mayo del año siguiente (1970), con todas las de la ley. Yo estaba de novio y decidimos casarnos antes del viaje para poder ir juntos. Fueron 2 meses de trabajo y luna de miel en mi primer contrato como médico, Valparaíso-Nueva York-Valparaíso, experiencia que hasta el día de hoy constituye uno de los recuerdos más notables en nuestras vidas. Pero eso da para otra historia.

A cuidarse, amigos abuelos. El Covid-19 nos tiene en la mira. Salgamos de su campo visual quedándonos en casa y manteniendo la distancia.

Reflexiones en cuarentena 5.

Los lectores de este blog, hasta ahora dedicado a presentar temas más bien generales sobre tópicos de interés variado, deberán disculparme con esta serie de reflexiones en cuarentena. Entramos decididamente en el terreno de apreciaciones estrictamente personales, como las que aparecen en «diarios de vida», o en artículos de columnas de críticos en diarios, páginas personales en internet, libros de opinión. Y es comprensible. Apelando a la generosidad de mis lectores, concédanme un pequeño espacio para divagar, para enviar mis pensamientos, un tanto íntimos, derivados de este terrible momento que nos toca abordar como chilenos y como humanidad. Los prolongados periodos de cuarentena en soledad, lejos de nuestros seres queridos, amigos y vecinos, abren estos espacios de diálogo consigo mismo que resultan una especie de tabla arrojada al mar del náufrago, una esperanza, una vía de desahogo, un mensaje en la botella que espera ser recogido por alguien en cualquier parte para compartir la soledad.

Desde la peste del siglo XIV (Pasteurella pestis), pasando por la epidemia de gripe llamada «española» de 1918, no habíamos vivido una epidemia de compromiso mundial como esta del Covid-19. Y eso es de la mayor relevancia, porque al tratarse de un virus nuevo con alta letalidad, especialmente en los mayores de edad y en los enfermos crónicos e inmunocomprometidos, no avistamos con certeza ni claridad el final de todo esto. Paradojalmente hoy, 22 de abril, se celebra El Día de la Tierra. Una tierra remecida por la tormenta viral, herida por las muertes observadas que ya aparecen en las estadísticas de algunos países con guarismos de 4 ceros. Ni en los territorios que considerábamos pertenecientes al mundo desarrollado, ese mundo envidiado secreta o públicamente por muchos de nosotros, que habíamos tenido el privilegio de visitar y recorrer en los últimos 5 años (ver entradas de «viajes»), se han librado de una catastrófica  y cruel situación, que contrasta dramáticamente con nuestra realidad de país tercermundista, algo botado a macanudo, pero precario. Claro que esto recién comienza para nosotros, pero parece poder ser mejor controlado que en muchos países de Europa y en Estados Unidos, a lo menos. 

Todos opinan, todos creen tener la solución casi mágica para derrotar al virus o evitar el contagio. En las redes sociales aparecen todos los días múltiples historias, casi mitológicas, con remedios y curas. Sin contar, claro, con las numerosas teorías conspirativas sobre el origen del virus y la «intencionalidad» de la pandemia, como la de «eutanasia selectiva», al referirse a la mayor mortalidad de ancianos y discapacitados, «el derrumbe provocado de la economía», con las ventajosas oportunidades de los chinos para controlar el poderío económico mundial, las tácticas de la ONU para llevar «al Gobierno Mundial», en fin, hay para todos los gustos. Y cada una de ellas cuenta con argumentos y «pruebas» contundentes. Mucho hay de todo esto, pero son los hechos duros y brutales que vamos observando día a día, las simples objetivas consecuencias, las que hacen pensar en nuevas explicaciones posibles. Hasta hay algunos que ven esta situación como la llegada del quinto Jinete del Apocalipsis, la peste, anunciando la venida del Anticristo y el fin de los tiempos. Todo vale. 

Pero por otro lado, nuestro planeta que se encuentra de cumpleaños hoy, muestra un renacer en medio de la pandemia. Sí, es cuestión de ver las notables imágenes que demuestran la desaparición de la polución ambiental, el aclaramiento de las aguas, ejemplo, en Venecia. Los animales silvestres salen desde sus confinamientos y se atreven en lugares donde antes campeaba la «civilización» y la intoxicación urbana. Renos en las carreteras, lobos marinos en las plazas, canguros en las poblaciones, hasta cóndores en los balcones de departamentos o escarbando en las basuras. El hombre es, sin duda, el animal más depredador en la naturaleza. Ojalá logremos aprender algo después que hayamos controlado al virus.  

Sigamos en cuarentena. La salud, primero. 

 

Reflexiones en cuarentena 4.

Ya llega el otoño. Me deleito mirando por la ventana como los árboles se van vistiendo de colores amarillos y naranjas, especialmente robles, acer japónicos, liquidámbares. En la montaña lengas, robles y ñirres llenan el paisaje de acuarelas en medio de la frondosidad verde de los coigües. Hermoso panorama que no disfrutaré este año por tener que guardar estricto autocontrol. Otros otoños acostumbraba a subir a la laguna Quillelhue, cerca de la frontera, y fotografiar hasta el cansancio cuanto rincón colorido y romántico encontraba el lente de mi cámara.

Las primeras lluvias ya han empezado a caer, en un año de sequía, no tan grave como aquélla de unos 6 años atrás donde no cayó una gota de agua en enero y febrero, secándose una buena parte de la vegetación nativa y fomentando los incendios forestales devastadores. Eso hace que sea algo más llevadera la cuarentena, ya que los días de lluvia no motivan mucho a salir de la casa. Los días más cortos y húmedos hacen del hogar el mejor lugar para permanecer abrigados y secos.

La pandemia sigue y como la plaga bíblica de langostas (Exodo 10:1-25), va dejando arrasado todo a su paso. Nunca en mi vida me había encontrado en una situación como ésta, agobiante, temeroso de salir e infectarme, temeroso de morir. La muerte es la que da sentido a la vida y hace que construyamos un destino que dé argumentos para decir al final del camino lo mismo que la letra de la canción de Paul Anka, transformada en éxito por Frank Sinatra, «A mi manera». Un himno a la vida plena y aprovechada al máximo, sin rencores, sin arrepentimientos, con orgullo. Está sobre nuestras cabezas la amenaza de enfrentarnos al momento de «kick the basket», patear la cesta, frase que se refiere al hecho que enfrentaba a los condenados a la horca en el siglo XVI cuando llegaba el momento de «patear la cesta» sobre la que se encontraban parados con la horca al cuello. Hasta en alguna obra de Shakespeare aparece alguna mención a esta figura. Es decir, el momento de morir ¿Podremos retrasarlo permaneciendo encerrado en nuestras casas todo el tiempo que sea necesario? Así parece que deberá ser, puesto que el virus no va a desaparecer de la comunidad, solamente quedará circulando infectando a los pocos sujetos susceptibles que vayan quedando, entre ellos los que hubiéramos estado lejos de él y expuestos a contraerlo en cualquier momento. Ese será el minuto en que adquiriremos el boleto de esta lotería satánica que tiene una probabilidad de «ganar» el premio mayor de 1 á 2 por ciento. Muy alto, consideremos que el Lotto  o Kino es de 1 en 45 millones. Igual jugamos, la esperanza de ganar está en la mente y en la ambición. Esta otra lotería es la que NO HAY QUE GANAR, pero en algún momento hay que comprar el boleto. A menos que estemos dispuestos a permanecer encerrados por mucho tiempo.

Afortunadamente tenemos muchas alternativas para entretenernos. El día puede llegar a ser corto si lo llenamos de rutinas agradables que no sean las de comer o beber. Para muchos puede resultar insoportable, sobre todo los que viven en viviendas pequeñas y en grupos más numerosos. Ya se comenta que la cuarentena expone a mucho a crisis de violencia intra-familiar, neurosis, depresión, obesidad, alcoholismo y drogas. Claro, cuando la existencia satisfactoria está expresada solamente en acceder a elementos fuera de nosotros mismos, después de un tiempo ya empiezas a trepar por las paredes. Pero quienes tenemos un poco más de vida interior estamos mucho más preparados para soportar la soledad, incluso llegar hasta a enriquecernos con ella. La pandemia resultará como una escuela para muchos y los obligará a aprender nuevas técnicas de trabajo a distancia, estudio «on line», compras en línea, muchas otras alternativas modernas que irán cambiando nuestra forma de vida. La necesidad crea el órgano, decíamos en Medicina, y esta situación hará desarrollarse muchos nuevos órganos antes impensados. 

A cuidarse llaman.

Reflexiones en cuarentena 3.

Llevo un mes encerrado en casa, sólo con tres pequeñas salidas a comprar alimentos y un medicamento que necesitaba con urgencia. Aprovechando que aún se puede hacer este tipo de diligencias. Unos pocos casos positivos aquí en Pucón, bien controlados por la autoridad sanitaria, hacen poco probable que uno se infecte ¿Cuánto durará esto? Sólo Dios lo sabe.

Al comienzo estar tranquilo en casa es agradable. Uno se hace a la idea que está de vacaciones y que no tiene dinero para hacer otro viaje o, simplemente, desea flojear. El aforismo de «donde mejor descansa uno es en su casa» adquiere ahora un valor de magnitudes insospechadas. Pero muchas veces en la vida fue así. Cuando joven,  nunca tuve vacaciones con mis padres, pues no contaban con recursos para eso y hasta que no me recibí de médico no hice vacaciones programadas entonces con mi propia familia. Durante mi niñez, a lo más, íbamos a Valparaíso por los fines de semana a la casa de mis abuelos. Con grandes sacrificios en un viaje que duraba casi 4 horas, haciendo aritos en Curacaví  o Casablanca. La ruta 68 no existía y había que mamarse las dos cuestas: Curacaví y Zapata. Sólo mis padres vivían en Santiago y yo nací allí. Toda la familia era porteña, los abuelos vivían en Valparaíso, los maternos, y en Viña del Mar, los paternos, tíos en Villa Alemana. Cuando nació mi hermano diez años menor que yo, mi madre, que era sobreprotectora conmigo a causa de mi excesiva miopía y sindrome de asma infantil, pudo recién darme alguna libertad para vacacionar en Quintero con mis amigos de la familia Cáceres Escudero. Grandes recuerdos de aquellos veranos. O bien, me iba a San Felipe donde vivían mis padrinos. Linda época. 

Ahora, me siento como un jubilado, porque ya pasaron los días homologables a las vacaciones. Y empezamos a buscar el lado bueno del encierro. Como dijo Don Francisco, cuando le preguntaron qué era lo mejor de la cuarentena pare él, respondió «que ahora puedo levantarme tarde y no perjudico a nadie». Es verdad, romper esa rutina de despertar temprano, preparándose para salir al trabajo, día tras día, llega a ser asfixiante para muchos. Por eso algunos días de molicie y vagancia hacen bien. Pero todo tiene un límite, a mi juicio. Estar de vacaciones es una cosa, pero estar encerrado porque algo grave te impide salir, es otra. Y digo grave porque ya todos saben que los que más fallecen durante esta epidemia son los de tercera edad, especialmente si tienen patologías concomitantes, y los inmunodeprimidos. Y si uno está en esa categoría no debe mirar para el lado y hacerse el desentendido. Por lo tanto, hay que empezar a llenar las horas con actividades provechosas.

Y las hay a montones, afortunadamente. Fuera de las que uno puede tener a mano en su propio hogar, el diálogo con esposa, hijos y otras personas que vivan en la casa es una buena forma de empezar a fortalecer los lazos familiares. La agitada vida de hoy no permite, las más de las veces, establecer satisfactorias relaciones con los que están más próximos a uno mismo. Paradójico , pero es así. Invertimos mucho más tiempo comunicándonos con personas que suelen estar a miles de kilómetros de distancia que con aquéllos que están a pocos metros. El vicio de las comunicaciones globales a través de teléfonos inteligentes ha ido modificando nuestras costumbres. Hasta las parejas de pololos ni se miran por estar conectados cada uno con el celular, con un tercero que no está presente. Se puede llegar a extremos perniciosos con esta tontera.

Pero la internet efectivamente entrega gran cantidad de material de todo tipo para llenarnos de nuevas actividades. Siempre se puede aprender algo provechoso, leer un buen libro, los hay a montones y gratis, seguir clases de idiomas, jugar ajedrez con alguien vía remota, o bridge, escuchar y ver música , mirar películas y series que nunca hubo tiempo para seguir, pintar, tejer, cocinar con recetas nuevas,  hacer rutinas de ejercicio, bailar, escribir, jardinear, si hay posibilidades, crear almácigos de terraza o balcón, en fin, según el gusto de cada cual o de las disposiciones que se pudieran tener de acuerdo a las inquietudes culturales personales, que varían mucho y no son tan desarrolladas en el pueblo chileno medio. Consecuencias de las falencias en la educación, pero eso da para una meditación aparte. Las falencias de vivienda también y eso es consecuencia de la pobreza que todavía nos golpea y que menos vamos a salir de ella destruyendo lo poco que tenemos, aumentando la cesantía,  eliminando fuentes de trabajo.

Esta pandemia nos va a golpear en el suelo. Los de la «primera línea» y los instigadores de la violencia cobarde ya nos ablandaron lo suficiente para que el Covid-19 haga el resto. Encuentra el terreno arado y sembrado, pero de malezas que no dan nada. Hay que aprontarse para momentos muy difíciles que solamente la racionalidad puede mitigar, con paz social, con todos los políticos alineados en beneficio comunitario, dejando atrás los gallitos mezquinos de afán de poder, las soluciones utópicas llevan sin remedio a la pobreza y el caos. Ejemplos sobran en nuestra América morena, es cuestión de mirar el mapa al norte del Ecuador y al sur de Río Bravo. Ahí está el mejor ejemplo de lo mencionado.

 

 

Reflexiones en cuarentena 2.

Es duro aceptar este confinamiento obligado. Me siento como un lobo enjaulado. Pero no hay que perder de vista que se trata de una situación de gravedad mundial. Esta pandemia  no es un chiste de mal gusto, es una amenaza mortal para muchos posibles infectados. Y eso que, hasta ahora, en Chile no estamos tan mal parados. La curva de infección no tiene la severidad de otras regiones, pero eso no constituye necesariamente una ventaja especial.

Debo recordar aquí algunos conceptos básicos de epidemiología general: la llegada de un agente patógeno a una comunidad susceptible, incapaz de defenderse de éste por no haber estado nunca en contacto con él, infectará hasta el 80 % de la población. De acuerdo con la virulencia del agente y la gravedad de la enfermedad que puede provocar, se podrá definir la tasa de mortalidad en aquella población expuesta. Recordemos aquí que hasta un 90 %  de la población nativa americana sucumbió después de la llegada de los conquistadores españoles a causa de la viruela y sarampión. Fueron sus grandes aliados y esto explica que tan reducido número de españoles o portugueses fueran capaces de quitar poder, riquezas y territorios a los dueños de culturas tan avanzadas, aguerridas y militarmente poderosas como las mesoamericanas (aztecas) y sudamericanas (incas).

¿Cuándo se acaba una epidemia en forma natural? Obviamente cuando el agente patógeno, en este caso el Covid-19, desconocido para la población susceptible, es decir, para los 19 millones de chilenos, infecta a todos y la inmunidad generada lo erradica. Siempre queda una proporción variable de población que no se infecta, ya sea por resistencia natural al agente, o bien porque en etapas más tardías los inmunes sobrepasan a los susceptibles y van quedando pocos infectantes, agotando el ciclo de propagación. Se sabe que un porcentaje importante de los infectados, como el 80 % en este virus, hará una infección inaparente o subclínica y se hará inmune a la infección. Un 20 % enfermará con síntomas clínicos de diversa magnitud e importancia, desde cuadros febriles y pseudogripales pasajeros, hasta neumonías y cuadros de insuficiencia respiratoria grave. Un 10 % de ellos requerirá hospitalización y cuidados preferentes donde hasta un 3-5 % podría requerir respiración asistida con aparatos mecanizados automáticos (respiradores), colapsando cualquier sistema de salud. Muchos de ellos inevitablemente van a morir, especialmente los más susceptibles: ancianos, con patologías crónicas de importancia, como la diabetes, hipertensión arterial, obesidad mórbida, insuficiencia renal crónica y diálisis, cáncer, tratamientos con quimio y radioterapia, inmunosupresión corticoidal por enfermedades autoinmunes, SIDA, insuficiencia respiratoria crónica (fumadores, enfisema, bronquitis crónica, fibrosis pulmonar…), etc, etc. Y 10 % de los infectados son mucha gente, casi 1,5 millones de personas, y el 5 %, son 750.000, y una tasa de mortalidad conservadora (al día de hoy, USA 4,02 %, España 10,44 %, Italia 12,82 %) del 3 % serían 225.000 fallecidos, una cifra pavorosa, sin dudas. Las tasas de fallecimiento en estos países extranjeros se calculan sobre  los infectados detectados, sin considerar aquéllos no detectados que se estima pueden ser hasta 10 veces los detectados con los tests inmunológicos en uso. Si aplicamos este concepto, los fallecidos bajarían a 22.500, lo cual es una cifra socialmente muy sensible.

La aparición pronta de una vacuna efectiva podría acortar la vida natural de la epidemia al vacunar, lo más rápido posible, a todos los susceptibles. La aparición de un tratamiento antiviral haría menos letal la infección y ayudaría a relajar las medidas estrictas de control social al permitir recuperar más rápido a los enfermos más graves.

¿Cómo estamos en Chile al día de hoy? Tenemos 7.525 positivos con 82 fallecidos (1,09 %). Australia está en una cifra inferior al 0,9 %. Desde este punto de vista la realidad observada en Chile es muy satisfactoria, y deberemos analizar cuidadosamente estos guarismos. No hay duda que las restricciones al tránsito y a las reuniones masivas, el cierre de escuelas y universidades, propender a la separación de las personas en la calle y tiendas, más el fomento de la cuarentena voluntaria fueron prontas medidas que resultan indispensables para reducir la velocidad de trasmisión de la infección, «aplanar la curva», como se menciona, más que nada para preservar la capacidad de los servicios sanitarios para atender a los que se compliquen, que, como vimos anteriormente, no serán pocos en esta virosis. Lamentablemente la disciplina social en Chile es muy baja y ello conspira contra la efectividad de cualquier medida restrictiva. Y no se toma conciencia cabal de la gravedad del asunto. Cuesta ponerse en cuarentena, especialmente si se vive hacinado en viviendas sociales. Sin embargo, las mayores tasas de infección en el Area Metropolitana provienen de las comunas más acomodadas de la capital. Debería ser lo contrario, pero eso se explica por la resistencia a quedarse en cuarentena, no por incapacidad de poder practicarla. Esa soberbia y sentirse super héroe intocable, son características de clases acomodadas. Pero el virus no te respeta por la cuantía de tu patrimonio, sino por la calidad de tu aislamiento para evitar el contacto con casos infectantes.

Alemania, de elevada disciplina social, ha logrado aplanar su curva de contagio sin tener que declarar cuarentena total obligatoria, sino más bien selectiva, orientándola a la protección de los más susceptibles y preparando fuertes recursos sanitarios. Aun así, las tasas de mortalidad oscilan alrededor del 1,6 %, lo cual afirma la agresividad de esta pandemia.

Estoy muy preocupado, no lo niego. Pertenezco al grupo de riesgo: edad, diabetes, hipertensión, asma latente. No debo infectarme. No creo que hiciera una infección inaparente. Por eso mantengo una disciplinada cuarentena total y deseo invitar a todos los que estén en condiciones semejantes a comprender la gravedad del problema y contribuir al control de esta feroz epidemia. Estamos al comienzo solamente de su propagación natural. Luchemos todos por acortar extensión y disminuir sus perniciosas consecuencias.

 

 

 

Reflexiones en cuarentena 1.

Estoy retenido en mi casa desde hace un mes. Sin trabajar, sin salir de los límites de mi propiedad, sin visitas y sin parientes cercanos. Es una situación inusual, inesperada, pero también, obligada. Estamos en medio de una pandemia, es decir, de una epidemia de distribución mundial provocada por un virus pariente de la influenza SARS-Cv (Severe Acute Respiratory Syndrome, por sus siglas en inglés), llamadeo ahora COVID-19 (Coronavirus del 2019). Originada en China, en la ciudad de Wuhan, se desparramó rápidamente a todo el planeta a partir de una infección prevalente en murciélagos, trasmitida a los pangolines, mamíferos de piel escamosa y alimentación a base de hormigas, que se puede enrollar con su cola y adoptar la forma de una bola con el propósito de defensa ante posibles depredadores. Pero los principales depredadores son los chinos que se comen todo lo que se mueve. Los mercados llamados húmedos, donde se venden animales vivos de las más exóticas variedades, incluidas murciélagos (sopa apreciada por los chinos) y pangolinos, junto a serpientes y otras exquisiteces por el estilo, son, probablemente, el lugar de origen de esta pandemia. Sin descartar, claro está, varias teorías conspirativas al respectom que apuntan hacia una creación artificial del virus, a partir de los de mamíferos, para desatar el caos mundial con beneficios para China. La tercera Guerra Mundial sin misiles ni bombas atómicas. Hay abundante literatura en Internet al respecto, por lo tanto no me voy a extender ahora en este punto. Y tampoco en el origen de los mercados húmedos de China, originados durante la época de Mao y grandes hambrunas durante las cuales se autorizó la captura de animales salvajes y su comercialización alimentaria, algo que se arraigó y que es difícil, hasta hoy, eliminar como parte de hábitos culinarios chinos. Recuerden el chiste de aquel comensal de un restaurante chino que pregunta qué está comiendo y el mesero le responde «calne de lata, señol». «Qué raro», dijo el cliente, «por qué hacer el plato con carne de lata en vez de carne fresca». Y el chino le respondió, «la lata estaba flesca, señol, aquí mismo la matamos»

Nunca pensamos que íbamos a estar en una situación semejante, en cuarentena a causa de una epidemia potencialmente mortal. Y eso es verdad, no es una exageración antojadiza ni paranoide. Hasta esta fecha, hoy 11 de Abril de 2020, la mortalidad de nuestros infectados está en la tasa del 1,05 %. Es decir que de cada 100 infectados, uno muere. ¡Eso es muchísimo! Imaginen una lotería cualquiera, Kino, por ejemplo, con probabilidades de uno en 46 millones. Y mucha gente compra, esperanzados en ser uno de los afortunados, por poco probable que sea. Total, piensa uno, todos los sorteos hay alguno que gana, por qué no esta semana me toca a mí… y así es. Por eso siguen los sorteos, que se financian con el dinero de los apostadores ilusionados. Imaginen una rifa donde el premio mayor, contundente, tenga la probabilidad de ganarse de uno en cien. Se agolparían las masas para adquirir un número…Bueno, en esta rifa si compras un número, llamado infección por COVID-19, tienes 1 % de probabilidad de  ganarte el premio mayor: un boleto para el cielo ( o para cualquier dimensión, dependiendo de las creencias personales ). Serio, ¿no es verdad?

Estar sin ir al trabajo es como haber jubilado por competo. Claro, un profesional como yo con 74 años y 50 años de profesión debería estar realmente disfrutando de sus merecidas «jubilaciones». Recuerden que el nombre viene de «júbilo», alegría, celebración, buen pasar, etc. Pero en este país nada más lejano a eso, con mis 240 mil pesos de pensión, sumando los 240 mil pesos de la pensión de mi esposa, difícilmente podríamos celebrar mucho. Por lo tanto, hay que seguir trabajando para mantener, más o menos, el nivel de vida acostumbrado. Obvio que hay millones de chilenos en peor condición que uno, honestamente lo reconozco, pero la situación de cada cual es proporcional y consecuencia a la historia de vida de cada uno. Por supuesto que no todos han tenido las mismas oportunidades ni tampoco muchos se han esforzado igual que otros, pero ahí está la labor de los gobiernos y de las clases gobernantes, que parecen haberse preocupado siempre más por sus propios peculios que en beneficio de los de sus electores. Y vale para cualquier ideología, así lo muestra la historia. Pero ahora sí que estamos todos igual, amenazados y confinados. 

No me voy a extender más en esta entrega. Tengo que guardar material para futuras elucubraciones que van a contribuir a llenar las largas horas de soledad. Escribir es un buen ejercicio para el alma. Nos pone frente a frente a nuestras propias emociones y nos obliga a confrontar nuestro interior con la realidad que nos está tocando vivir. Es un ejercicio sano y fortificante, y no pocas veces, creativo. Recuerden a Giovanni Boccaccio  y su «Decamerón», escrito durante la cuarentena de la peste negra en el siglo XIV (Peste bubónica) en la Toscana como una estrategia para pasar el tiempo cuando lo demás te falle. O William Shakespeare, que en la cuarentena de 1606 escribió tres de sus más grandes obras: «El Rey Lear», «Antonio y Cleopatra» y «Macbeth».

¿ Y quién escribió este texto en el prólogo de su más genial obra literaria, en una cárcel, mientras cumplía condena por asuntos de índole financiera? «Desocupado lector, sin juramento me podrás creer que quisiera que este libro, como hijo del entendimiento, fuera el más hermoso, el más gallardo y más discreto que pudiera imaginarse. Pero no he podido yo contravenir a la orden de naturaleza; que en ella cada cosa engendra su semejante. Y así, ¿qué podía engendrar el estéril y mal cultivado ingenio mío sino la historia de un hijo seco, avellanado, antojadizo y lleno de pensamientos varios y nunca imaginados por otro alguno, bien como quien se engendró en una cárcel, donde toda incomodidad tiene su asiento y donde todo triste ruido hace su habitación?» Ni más ni menos de Don Miguel de Cervantes y Saavedra en la Primera Parte de su eterno Quijote.

No pretendo ni acercarme siquiera a ellos, pero son un ejemplo a imitar, aunque sea de lejos y a 5 siglos de distancia.  

 

 

 

 

Medicinas alternativas: la mejor evidencia del efecto placebo.

Definición: Según elcastellano.org  esta palabra entró a nuestro idioma por vía culta, proveniente del latín placebo (agradaré, complaceré), con base en la idea de que el médico receta un placebo sólo para satisfacer al paciente.

Antes de entrar en materia, definamos el «efecto placebo». En la literatura médica podemos encontrar varias definiciones: se denomina así a una intervención diseñada para simular una terapia médica y que no tiene efectos específicos sobre la condición en que está siendo aplicada. Es un procedimiento que no tiene efectos fisiológicos ni bioquímicos sobre la enfermedad o condición en estudio. El Diccionario de la Real Academia Española define placebo como una «sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo si éste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción». Shapiro lo amplía a todo procedimiento o componente terapéutico que es dado intencionalmente buscando tener un efecto en un paciente, síntoma, síndrome o enfermedad, pero objetivamente sin actividad específica para esa condición. Todas las medicinas alternativas parecen caer dentro de estos conceptos.

Efectivamente, están de moda los métodos de curación no tradicionales, alternativos, que emplean diversas técnicas y metodologías que reemplazan a las terapias convencionales, o medicina alopática (del griego «allos», contrario a, y «pathia», sentimiento o sufrimiento), que emplea medicamentos, radiaciones o cirugía. Las terapias alternativas emplean otros métodos muy poco convencionales y, que según sus defensores y practicantes, son tanto o más efectivos que los alopáticos. O, al menos, sin los riesgos de la terapéutica convencional, que puede derivar en efectos secundarios, muchas veces lesivos para el paciente, o yatrogénicos, que significa «provocados por el médico o sanador» (del griego «iatros», médico, y «génesis», creación). Sin embargo, las técnicas alternativas también pueden ocasionar yatrogenia, cuando se privilegia exclusivamente este tipo de terapias frente a enfermedades o condiciones que claramente necesitan de medicamentos, como el caso de infecciones bacterianas que requieren inevitablemente antibióticos. Está aún fresco en la memora el caso de un niño italiano que presentaba otitis aguda y la madre lo llevó a un homeópata, adhiriendo ciegamente a este tipo de terapia. Fatalmente la infección siguió su curso comprometiendo al cerebro y ocasionando la muerte del niño ( https://www.elperiodico.com/es/sociedad/20190607/condena-nino-padres-otitis-homeopatia-7494183) .

Todas las técnicas de medicina alternativa, y hay muchas, son herederas de la medicina chamánica, aquellas que practicaba el «brujo» o «sanador» de la tribu o comunidad, el «druida» de las antiguas culturas célticas, quien era estudioso y conocedor del valor terapéutico de muchas plantas y raíces, lo cual constituía verdaderamente un conocimiento valioso y certero. Pero ellos aplicaban sus conocimientos en el marco de un contexto mágico-religioso. Llamaban a intervenir ciertas fuerzas ocultas que él solamente era capaz de canalizar para asegurar la sanación. Esto fortalecía su importancia y trascendencia, obligando, de cierta manera, al paciente a someterse a la acción de estos conjuros asociados a la terapia, incrementando su fe y confianza en el sanador, lo cual ya generaba en ellos un fuerte efecto placebo. El hombre siempre ha manifestado atractivo en las ciencias ocultas y suele entregarse sin reservas al cultivo de la fe (religiones) o al poder de las desconocidas fuerzas del Universo . «¿Crees en brujos, Garay? De creer, no creo – responde -, pero de haberlos, los hay».

Gran cantidad de medicamentos tienen su origen en el mundo vegetal y no ponemos en duda su real valor terapéutico. Hay farmacopeas completas derivadas de plantas y hongos. Muchas contienen poderosas sustancias que pueden ser venenos, drogas alucinógenas o de efectos satisfactoriamente curativos. Mencionaré aquí, al pasar, una selección de aquéllas con las cuales América contribuyó dramáticamente a la farmacopea universal y que fueron empleadas por «el indio curador» desde tiempos ancestrales:

QUININA, corteza del árbol peruano Cinchona pubescens, según Linneo en homenaje a la condesa de Chinchona, Francisca Henrique de Rivera, esposa de un virrey del Perú que curó de la malaria con la «quina-quina», medicamento natural empleado por los quechuas. Joseph Pelletier y Joseph Caventou en 1820 extrajeron el principio activo. La cloroquina y la primaquina, compuestos semisintéticos derivados de la quinina, son hasta hoy los profilácticos de elección para prevenir la malaria en zonas endémicas. Un dato anecdótico: como el compuesto es muy amargo, los colonos que iban a territorios con malaria lo mezclaron con agua azucarada para aceptarlo mejor, DANDO ORIGEN AL AGUA TONICA.

IPECACUANA, raiz de la planta pariente del quino, Cephalaelis ipecacuanha y C. acuminaia, denominada por los indios amazónicos como ipecuac, era un poderoso emético que se empleaba, y todavía se emplea, para expulsar la ingesta de sustancias tóxicas o venenos. Pero también esta sustancia tenía la propiedad de eliminar las amebas patógenas que causan la disentería amebiana.

CASCARA SAGRADA. Corteza del arbusto Rhamnus purshiana que los indios del norte de California y Oregon empleaban como laxante natural, efectivo y muy bien tolerado, lo mezclaban con chocolate para hacerlo más aceptable. No ha sido homologado hasta hoy y múltiples principios activos son los responsables de su eficacia.

CURARE. Extractos de la planta Strychnos toxifera y de otras como el Anomospermum grandiflora, producen una sustancia pegajosa que los indios amazónicos y los jíbaros, empleaban como poderoso veneno, mojando la punta de sus dardos que disparaban con cerbatanas. Esta planta proporciona un principio activo, la curarina, que es un poderosísimo anticolinérgico y bloquea los receptores nicotínicos de la placa motora muscular, produciendo parálisis de la musculatura respiratoria y llevando a la muerte por asfixia. Fue la base de los más modernos relajadores musculares empleados en cirugía y el alivio de los pacientes con tétanos.

ACIDO ACETILSALICILICO (Aspirina(R)), obtenido de la corteza del álamo y el sauce, que los indios norteamericanos elaboraban en forma de jarabe para curar las jaquecas y otros dolores menores. Hoy un medicamento universal casi imprescindible.

COCAINA. Extracto de la planta Erythroxylum coca que es nativa de Sudamérica. Los quechuas la usaban como estimulante al masticar su hoja y con infusiones, calmando la sed, el hambre y el cansancio, también dolores, fatiga y prurito. Los europeos la emplearon primeramente en cirugía ocular, dado el poder anestésico local. Más tarde se desarrolló moléculas semisintéticas, como la procaína y sus derivados más modernos, que hasta hoy se emplean como anestésicos locales en odontología y cirugía menor. Del poder adictivo de la cocaína cuando se consume como droga estimulante, no voy a hablar aquí. Es interesante y da para un análisis separado, la relación que la cocaína tuvo con el origen de las bebidas Cola.

Volvamos al efecto placebo (EP). Aquí deseo referirme a la excelente revisión efectuada por Diana Aceituno y Jaime Santander publicada en Rev. méd. Chile vol.145 no.6 Santiago jun. 2017, (http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872017000600775). Y no dejar de mencionar al efecto nocebo (EN), que se refiere a efectos perjudiciales generados por las terapias alternativas. Transcribamos aquí sus conclusiones:

• Al considerar la neurobiología del EP/EN es clara la implicancia de los sistemas opioide, dopaminérgico, colecistoquininérgico, canabinoide y serotoninérgico, comprometiendo a su vez estructuras de la corteza frontal (CPFDL y CCA, principalmente) y sistema límbico. Estas estructuras y sistemas de neurotransmisión involucrados se correlacionan con procesos cognitivos y emocionales relevantes para la ocurrencia de ambos procesos, siendo la identificación sistemática de estas estructuras y sistemas un camino para erradicar el halo de misterio de ambos fenómenos, acercándolos al escrutinio científico. La reciente identificación de polimorfismos que impactan las vías opioide, dopaminérgica y serotoninérgica -modificando la potencial respuesta individual al placebo- constituye una interesante corriente de investigación, siendo el entendimiento en este campo una promesa de generar nuevas posibilidades de maximizar resultados de tratamientos en ciertas enfermedades y nuevas oportunidades de evaluar con mayor validez la real eficacia de agentes farmacológicos.

• Al reunir el conocimiento del EP/EN en la práctica clínica, es posible apreciar la magnitud de ambos fenómenos abarcando desde cuadros quirúrgicos a psiquiátricos, desde el temblor al dolor. A la luz de estos hallazgos, debiéramos considerar de rutina la presencia del EP/EN en el diario quehacer del clínico; actualmente el paciente es un sujeto cada vez con más información, llevando en su interior diversas aprehensiones respecto de los tratamientos disponibles, siendo la consideración de estas aprehensiones de vital importancia al evaluar aquellos resultados terapéuticos donde el EP ha mostrado importancia: dolor, angustia, temblor. En este sentido, el cómo se comunica una indicación, esto es, la claridad y seguridad con que esta indicación se realiza, podrá tener impacto en los resultados de esta. Siendo consecuentes con lo anterior, al momento de evaluar los resultados de cada intervención es necesario no perder de vista el EP/EN tanto en los efectos positivos como negativos. Muchos pacientes refieren efectos colaterales con prácticamente toda indicación, en cuyo caso debemos revisar las creencias y expectativas que estas personas tienen en relación al tratamiento. Por otra parte, cuando la temporalidad y estabilidad de los resultados no se correlacionan adecuadamente con los efectos terapéuticos esperados, se debe revisar el rol del EP/EN. Este análisis puede permitir tomar mejores decisiones en el manejo futuro del caso.

• La magnitud y relevancia del EP/EN debiera llevarnos a desarrollar líneas de investigación clínica para su mejor comprensión y aplicación justamente en este ámbito, en que nos encontramos con el objeto de nuestro esfuerzo, los pacientes.

¿Qué significa todo esto? Simplemente que el cerebro y los sistemas autónomos de control interno son capaces de generar moléculas activas que intervienen en la respuesta orgánica de percepción de curación, de acuerdo con las espectativas generadas por las diferentes terapias. Las espectativas positivas, esperanzadoras, desencadenan reacciones neurofisiológicas calmantes y beneficiosas; la depresión, ansiedad, fatalismo, negativismo y otros sentimientos contrarios al bienestar, originarán también respuestas contrarias al alivio (efecto nocebo). Esta revisión anima a seguir investigando las respuestas orgánicas derivadas de terapias de valor placebo. Si bien cualquier método de medicina alternativa, y los hay de diferentes formas, desde aquellos casi anecdóticos, como beber orina de animales o humana, hasta otros que son calificados como pseudociencias, tales como la acupuntura, la iriología y homeopatía, la reflexología, el biomagnetismo, las flores de Bach, hasta prácticas espiritistas y esotéricas. Todo sirve, cualquiera de ellas que fuera capaz de provocar un interés y espectativa positivos por parte del paciente, generará sin duda, un efecto placebo. 

Pero no debe confiarse ciegamente en ninguna de estas disciplinas como substituto de las terapias alopáticas garantizadas por la ciencia (evidencia médica) frente a diagnósticos que implican terapias definidas y comprobadas.  Pueden ser consideradas como complemento, aprovechando la fuerza de nuestro inconsciente y las poderosas respuestas neurofisiológicas que genera la convicción y confianza. 

Se ha demostrado que tienen un efecto placebo innegable ciertas actitudes y conductas durante el acto médico. La atención prestada al paciente, escucharlo, examinarlo con interés en su caso particular, ya tienen un efecto favorecedor hacia el alivio. Lo he podido observar largamente en mi práctica médica. Recuerdo uno de los casos más dramáticos. Una paciente es llevada a la consulta en silla de ruedas porque no puede caminar desde hace un mes. Le duele todo el cuerpo, lo cual le impide efectuar movimientos cotidianos. Con dificultad logramos acostarla en la camilla para examinarla. Pero intertanto le converso, la interrogo, le pregunto cosas de su vida, logro que se empiece a relajar relatando aspectos de vivencias familiares, logramos encontrar un punto de interés en común frente a algo, no recuerdo si la música o la pintura, logro que se ría y se entretenga con la relación establecida. Se va de la consulta con una receta anodina, pero caminando contenta, agradeciendo la ayuda, sonriente, completamente transformada. El efecto placebo en su máxima expresión. Probablemente quienes practican los imanes, las agujas o los masajes reflejos puedan relatar muchos casos semejantes. Si sirven para aliviar a sus pacientes sin provocar efecto nocebo alguno y potenciar el efecto placebo, son buenos. Aunque no tengan fundamento científico comprobado. 

«Si con caldito se va mejorando, caldito le vamos dando», válido viejo aforismo que aprendiéramos en nuestros tempranos tiempos del aprendizaje de la Medicina.