Refujo gastroesofágico (ERGE): un llamado de atención

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La sensación de “acidez” o ardor o quemadura (pirosis) referida a “la boca del estómago” (epigastrio) es un síntoma común en la atención médica diaria. Muchas veces el paciente la identifica como “gastritis”, creyendo que su estómago está inflamado. Puede ser, ya que este síntoma inespecífico es frecuente en esos casos y en otras patologías del ámbito gastroduodenal, como úlcera péptica y duodenitis.

Pero la mayoría de las veces este síntoma es secundario a irritación del esófago distal por reflujo del ácido gástrico. La mucosa del conducto esofágico no está adaptada para recibir al potente ácido clorhídrico secretado por el estómago, y reacciona con espasmo doloroso que se percibe como sensación de acidez o ardor. Cuando el ácido refluye genera una irritación en el esófago y si esta alteración es prolongada y evoluciona en forma crónica, terminará produciendo esofagitis expresada como inflamación, heridas (erosiones), úlceras y una transformación de la mucosa llamada metaplasia de Barrett, que en curso de años, si no es corregido el reflujo, puede derivar en un cáncer esofágico.

El ácido clorhídrico producido por el estómago es muy potente. Tiene pH 0,8 lo cual significa que tiene una concentración de iones Hidrógeno (H+) tres millones de veces más que en la sangre. Se forma en células especiales (parietales) ubicadas en el cuerpo y fondo gástricos, en las cuales un complicado proceso metabólico que consume energía (unas 1.500 calorías por litro de jugo gástrico) permite la formación de H+ Cl.  Hay otras células vecinas a las parietales y que secretan el pepsinógeno (principales), fermento que en presencia del ácido, se transforma en pepsina, enzima que comienza la digestión de las proteínas al interior del contenido gástrico ¿Y por qué no se digiere el propio estómago con la presencia de estos elementos tan agresivos? Porque junto a estas células secretoras de los fermentos digestivos hay otras muy numerosas que secretan grandes cantidades de una mucosidad alcalina que forma una barrera de gel de uno ó más milímetros de espesor, protegiendo su superficie.

Pero veamos el tema del reflujo. Al final del esófago, donde se junta con el estómago, hay una zona muscular llamada cardias o esfínter gastroesofágico que sólo se relaja en los momentos de deglución y que con su tensión impide que refluya el material gástrico. Igualmente se forma un pliegue angular con el fondo del estómago (ángulo de His) que actúa como tapa hacia el esófago cuando aumenta la presión intragástrica por la presencia de alimento. Estos mecanismos fallan en los pacientes con enfermedad por reflujo (ERGE), casi siempre como problema congénito, ya sea por debilidad del esfínter y relajación permanente, o por el desarrollo de una hernia hiatal, situación en la cual parte del estómago asciende hacia el tórax borrando el cardias.

El reflujo de ácido al esófago, con síntomas percibidos por el paciente, puede ser un fenómeno transitorio y esporádico. Ocurre en casi todos los individuos sanos en algún momento de su vida. Eso no tiene trascendencia ni genera problemas alejados. Es más frecuente si se abusa de las bebidas gaseosas, café, mate, chocolate, grasas y comidas muy tarde en la noche. El problema es mayor si el paciente sufre de un RGE patológico en el cual el trastorno se hace permanente y, por ende, termina produciendo daño físico en el esófago. Y no solamente allí, ya que el ácido clorhídrico emite vapores que al ascender llegan a irritar laringe, senos paranasales y tráquea. Son frecuentes las interconsultas que mandan los otorrinolaringólogos a los gastroenterólogos por lesiones faringolaríngeas sospechosas de un RGE. Muchos de ellos efectivamente tienen estas complicaciones.

Un detalle muy importante es que no todos los pacientes portadores de un RGE patológico sufren de síntomas suficientemente molestos como para hacerle consultar al médico. Un porcentaje no despreciable no tiene siquiera síntomas, pero sí ya tiene lesiones en el esófago. No hay una correlación entre cantidad de lesiones y la intensidad de los síntomas. Pacientes con escasas molestias ya cuentan con un esófago de Barrett y en otros con mucha sintomatología apenas se descubre en ellos una que otra pequeña erosión en el examen de endoscopía digestiva alta (EDA).

Como el Barrett es una consecuencia tardía del RGE y está considerada una lesión pre-cancerosa, se ha desarrollado todo un protocolo de estudio y seguimiento del paciente con RGE. Primero que nada, un buen diagnóstico es necesario. Una pirosis persistente o signos evidentes de reflujo nocturno hacia la boca o ronquera, tos, picazón de garganta en ausencia de afección viral, hacen perentorio el examen endoscópico. Este procedimiento permitirá descubrir la presencia o no de hernia hiatal, causa suficiente para explicar un reflujo, y observar las características de la mucosa esofágica distal: normal o con diversos grados de esofagitis. Si hay sospecha de mucosa metaplásica de Barrett, una biopsia estaría indicada, ya que el diagnóstico de certeza de un Barrett solamente se logra con informe del patólogo. El también nos dirá si este Barrett tiene algún grado de displasia o no, que son alteraciones celulares camino al cáncer. Una resección endoscópica precoz de esta mucosa alterada, técnica conocida como mucosectomía, puede detener el proceso y evitar un cáncer esofágico.

¿Es posible tratar el reflujo? ¿Tiene cura? La respuesta a esta pregunta es simple: SI. El cómo se transforma en algo un poco más complejo. Junto con la condición de base, casi siempre de tipo congénito, lo cual significa que se sufrirá durante toda la vida con periodos más o menos buenos, existe todo un entorno del paciente con hábitos alimentarios y sociales perniciosos y agravantes que dificultan la adhesividad a las normas terapéuticas exitosas y a la curación de las lesiones.

Tengo una cartilla donde recomiendo a mis pacientes las conductas más favorables para apoyar el tratamiento medicamentoso con antiácidos y procinéticos. En ella presento que levantar la cama por la cabecera 20 cm es la primera norma sugerida. La cama, no la almohada, ya que hay que crear un plano inclinado que favorezca el drenaje gástrico nocturno. Y doy especial relevancia al tabaquismo, ya que la nicotina, como poderoso estimulante de la producción de ácido gástrico, anula todo los efectos de las otras conductas favorables. Nadie puede mejorar su RGE fumando. El chocolate, el plátano, los jugos de polvo, el café y el mate, la menta, el vino blanco, licores destilados, la salsa de tomate, ají, pímienta, la Aspirina y las grasas pesadas, son factores que favorecen el reflujo.

En pacientes jóvenes con un reflujo patológico, que se puede medir mediante un examen llamado pHmetría de 24 horas, o en pacientes con Barrett, se aconseja estudiar la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica que suprima el reflujo. La menos invasiva y que no implica resección de parte del estómago es la operación de Nissen que ajusta un cardias laxo mediante un pliegue artificial. Los resultados son buenos en años en la supresión del RGE, no así con el Barrett, que debe seguir siendo vigilado a través de endoscopías y biopsias anuales.

Cuando sienta sensación de acidez que perdura en el tiempo y no cede más que parcialmente al empleo de antiácidos, es mejor que concurra al gastroenterólogo. El aconsejará el mejor camino a seguir.

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