Hacia una medicina más humanizada.

La relación médico-paciente (RMP) se encuentra en crisis. Así se reconoce en todos los simposios y conferencias sobre la materia. Y son innumerables las publicaciones que aparecen analizando sus causas y visualizando posibles caminos a seguir para neutralizar los resultados de esta decepcionante comunicación, tanto por parte del profesional como por el lado del enfermo.

Estamos viviendo una época marcada por el apresuramiento de los cambios. El modelo económico neoliberal imperante empuja a la medicina hacia una actitud economicista donde prevalecen los conceptos de “rendimiento”, “planificación”, “gestión”. Poco a poco los médicos se transforman sólo en ejecutores de programas que vienen definidos desde las esferas superiores por los gestores de salud, que muchas veces ni siquiera son médicos, quienes determinan cómo se llevará a cabo la atención de salud y los estilos más convenientes de acometerla. Prevalece la necesidad de optimizar los recursos, casi siempre escasos, especialmente en la salud pública, y aumentar la cobertura de los programas. Los médicos deben ceder ante estos preceptos de relación costo-beneficio, inclinarse ante el nuevo dios de la economía de mercado, preocuparse más de no prolongar hospitalizaciones y de contener los costos más que del verdadero pronóstico del enfermo. Así se ha estereotipado un modelo de RMP llamado “comercial”:

“El médico es un agente comercial, el paciente es un consumidor autónomo de la medicina, la atención está puesta en la absoluta autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones. El médico es un asistente técnico que proporciona los detalles de las alternativas de tratamiento, pero es el paciente quien toma las decisiones. Medicina guiada por la economía de mercado sujeta más a las leyes de la economía que a las de la ética. Se asume que el paciente sabe lo que siente y lo que quiere, aun en circunstancias enormemente complejas o que lo dejan en una situación vulnerable emocionalmente. La salud se ve como un servicio que debe ser pagado en el mercado en términos del consumidor sobre el tratamiento a seguir, sus costos, beneficios y riesgos”.

Históricamente la RMP evolucionó desde una medicina dirigida por druidas y sacerdotes que administraban el conocimiento mágico y las relaciones con la divinidad, para aplicarlas a la sanación de los enfermos, sin entender mayormente las causas de los padecimientos más que como castigos divinos. Este panorama se extendió ampliamente en las sociedades esclavistas de Mesopotamia y Egipto, que, sin embargo, adelantaron significativamente en el conocimiento de terapias naturales (código de Hamurabi y papiro de Eberth).

El paradigma cambió bruscamente en la Grecia clásica, cuando nace la filosofía y el hombre se preocupa por el pensamiento humano. Aparece la ciencia de la observación de los fenómenos naturales desde una perspectiva analítica. La escuela de Coz, con Hipócrates, marca un giro violento con la definición de una actitud médica que ha quedado indeleblemente estampada en el “juramento hipocrático” que todo médico respeta hasta nuestros días. Sin embargo este modelo helenístico de RMP, muy admirado por casi dos milenios, adolece de deficiencias notables.

Modelo Hipocrático: Paternalista, el médico se esfuerza por determinar qué es mejor para el paciente, pero prescindiendo de él mismo, el cual no debiera participar en la toma de decisiones ya que es ignorante respecto de lo que el médico sabe. Presupone que el paciente queda agradecido de las decisiones del médico, aun cuando no esté de acuerdo con éstas. El médico decide las acciones a seguir. No toma en consideración el principio de autonomía del paciente. Sus opiniones no cuentan, tampoco sus temores, frustraciones ni motivaciones”.

La filantropía helenística fue notablemente ampliada por el cristianismo.  Estableció una relación igualitaria basada en las enseñanzas cristianas, nobles y plebeyos eran iguales ante Dios y tenían el mismo derecho a ser atendidos con caridad. Había, sin embargo, una dimensión moral en la enfermedad, “salud” y “salvación” por un lado y “enfermedad” y “pecado” por el otro. A diferencia de los griegos, frente a los enfermos incurables o moribundos, el médico cristiano y los demás en la comunidad tenían el deber de prestar ayuda técnica y caritativa a los pacientes. Se incorporaron prácticas religiosas en el cuidado de los enfermos, tales como la oración, la unción sacramental y en algunos casos el exorcismo. En la temprana Edad mMdia, la Regla de San Benito establecía que la asistencia médica debía ser prestada a los enfermos como si en verdad se prestase al mismo Cristo y, a partir de esa época, la asistencia médica fue pasando a sacerdotes, tanto del clero secular como del regular.

La medicina medieval tardía, en el tránsito de la asistencia médica monástica a la acción de la práctica profesional de los laicos, formados en la escuela de Salerno, cerca de Montecassino, y en las nacientes universidades europeas, era todavía una medicina promovida por la caridad que se expresaba en la Amicitia Cristiana (amistad cristiana) hacia la persona del enfermo; y fue esencialmente igualitaria en los centros monásticos, aunque Armando de Villanova señalaba sin ambages dos modos de atender al enfermo: la “medicina para ricos” y la “medicina para pobres”.  La vinculación entre el médico y el enfermo fue cristianamente entendida.

Los hospitales nacen en esta época, primero como albergues para los desamparados y luego como lugares de atención a los heridos en las guerras y peregrinos, especialmente durante las Cruzadas. La Orden de los Caballeros Hospitalarios de San Juan está justamente orientada a atender estas necesidades en Tierra Santa.

El conocimiento científico y terapéutico se conservó en los monasterios y las escuelas catedralicias derivaron más tarde hasta las universidades, donde la medicina empezó a evolucionar más rápidamente.

El modelo helenístico se hace todavía más rígido durante el Renacimiento, época en la cual se rompe el escolasticismo medieval, aparece la crisis de la Iglesia y las ideas de Reforma, se vuelve la vista nuevamente hacia los valores estéticos del helenismo y se privilegia todo lo clásico. El hombre pasa a ser otra vez el centro de la atención del hombre, Galileo y Copérnico abren las puertas de la duda teológica al desmentir la teoría geocéntrica, tiene lugar el avance avasallante de las ciencias biológicas: la anatomía con Vesalio y Falopio, la cirugía con Ambroise Paré, la epidemiología con Fracastoro, la fisiología con Harvey, Paracelso hace un aporte decisivo a la farmacología. El paradigma galénico va quedando atrás. René Descartes funda los cimientos de la ciencia moderna, separa el cuerpo de la mente y trata de explicar los fenómenos como eventos medibles, aproximando al modelo experimental y matemático de las leyes naturales. Más tarde, con la creación del método anatomoclínico por Bichat, que a través de la autopsia puede verificar los resultados de la enfermedad, el cuerpo humano se objetiviza y entrega sin trabas al progreso de la ciencia en hospitales de beneficencia de triste recuerdo. En esta época prevalece el modelo “biomédico”.

Modelo biomédico: positivista y reduccionista, generado por dualismo cartesiano que separó cuerpo y psique. “El cuerpo como máquina, enfermedad como avería de la máquina y médico como reparador de la máquina” (George Engel). El papel del médico es intervenir sobre el cuerpo enfermo: “conocer y actuar”, el del paciente: “seguir” pasivamente las indicaciones. No contempla la naturaleza del sufrimiento del paciente en cuanto a experiencia personal e intransferible de su enfermedad”.

Los enciclopedistas, la Revolución Francesa, las ideas de libertad emanadas desde aquí hacia las repúblicas americanas, el fin de los colonialismos, la organización de las naciones, los dramáticos cambios sociales provocados por la industrialización, la aparición de la psicología como ciencia del estudio de la mente humana y sus trastornos, llevaron a la aparición y sistematización de los derechos del hombre que fueron marcando un nuevo modelo de RMP.

Modelo Psicosocial: contempla un respeto a la persona enferma en su totalidad psico-orgánica, dentro de su contexto familiar y social, invadida por la ansiedad que la enfermedad le provoca, con su personal actitud ante el dolor y la muerte, con sus temores y esperanzas. “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad (Organización Mundial de la Salud)”.

Este modelo, idealizado, se corresponde con el propiciado por Rosso que habla de la “relación de ayuda eficaz”, en el cual la empatía, capacidad de ponerse en el punto de vista del enfermo y comprender sus marcos referenciales; la autenticidad, que significa reconocer los sentimientos que el enfermo despierta en el médico, positivos o negativos, y la aceptación incondicional, que es apreciar la dignidad del enfermo y anteponer la persona a los problemas que tenga, son los soportales éticos de esta relación.

Hacia este horizonte debemos dirigirnos ahora. Superar las presiones que soporta día a día hoy la relación del médico con sus enfermos, no dejándolo ejercer a plenitud su arte y su compasión, su capacidad de aconsejar y su consuelo benefactor. La RMP efectiva tiene un valor terapéutico, ha sido demostrado. Ayudar a los pacientes a manejar mejor sus sentimientos negativos crónicos contribuye a prevenir trastornos orgánicos. La angustia, la desesperanza y la depresión crónicas poseen un rol tóxico-patogénico. Una atención adecuada a las necesidades emocionales mejora las relaciones del cerebro con el sistema inmune, prolongando la sobrevida de pacientes terminales. Hay un efecto placebo efectivo en la esperanza, las espectativas de curación y en la confianza en el profesional. Una sabia carta de un paciente enviada a la prensa decía: “Aún hay muchísimos doctores que no han olvidado que el primer medicamento que recibe un paciente es, justamente, la atención compasiva y prudente de un médico“.

¿Qué presiones ha debido soportar la RMP en nuestros días, llevándola a apartarse de este modelo esperanzador? Son varias:

  • Currículos médicos universitarios basados en el estudio de los procesos mórbidos más que en el individuo enfermo,
  • excesiva especialización del conocimiento médico,
  • tensión afectiva permanente en la práctica médica asistencial (Medicina está entre las 10 profesiones más estresantes),
  • relativa impotencia por solucionar los problemas,
  • desarrollo paulatino de una neutralidad afectiva,
  • ambiente anónimo de los servicios públicos de salud, donde se realiza habitualmente la docencia,
  • trato burocrático a los pacientes y largas esperas,
  • marginación de los enfermos en la toma de decisiones,
  • presión asistencial exagerada por parte del sistema,
  • cultura de falta de respeto por la dignidad de los pacientes.

Otro grupo de presiones son:

  • Medicina Basada en la Evidencia: ¿cuál es la mejor opción para el paciente? Las guías clínicas obligan a una cierta rigidez en la atención.
  • Medicina gestionada: ¿cómo distribuir mejor los escasos recursos sanitarios? Ambas se asocian: gestión de evidencias y recursos. Redes de atención que sobreponen la libre elección en beneficio de la optimización financiera.
  • “El cuerpo transparente”: cada día más sofisticada tecnología de imágenes que permiten obtener información específica válida en el sujeto vivo.
  • El desarrollo de la telemedicina: los interlocutores del acto médico se ubican ya a distancia, intermediando y decidiendo a través de las comunicaciones satelitales, el contacto físico pasa a ser secundario.
  • Internet y la información globalizada al alcance de todos: los pacientes “cotejan” opiniones de los médicos o enfrentan su propia opinión con el conocimiento médico difundido a través de la red.
  • Judicalización de la Medicina: los pacientes aparecen respaldados por otros actores sociales (abogados), aumentan las exigencias de responsabilidad legal, muchos profesionales estiman que ha nacido la medicina del miedo.

Estas razones, entre otras, ha permitido el desarrollo de un modelo de RMP llamado “tecnológico” que ha surgido del poder de la medicina moderna. En esta se ve al paciente como un conjunto de órganos, se enfoca la patología por sobre la persona, confiando todo al poder de la tecnología. La historia clínica es menos importante que los exámenes e imágenes. El médico está más entrenado en hacer preguntas que en escuchar, da más valor al resultado de los métodos de exploración que a la experiencia vital del enfermo.

La RMP ideal es la de “alianza”:relación de confianza, el médico considera la vulnerabilidad del paciente, se busca su bien, informa sobre riesgos y beneficios de las terapias propuestas, es consejero de las decisiones del enfermo, respetando sus propios valores, con sensibilidad y empatía, enfrentando las emociones propias y las del paciente. Como vemos, se corresponde con el modelo psicosocial de Engel y habría algunas estrategias necesarias a poner en práctica para acercarse a este modelo:

* Enseñanza de la medicina basada en la persona.

* Incorporar las Humanidades Médicas al currículo.

* La Bioética como paradigma educativo médico.

* Conocimiento cabal de la psicología del enfermo.

* Compromiso con el entorno del paciente.

* Solidaridad con la experiencia negativa de vida que genera la enfermedad.

* Integrar al paciente en la toma de decisiones.

* Información adecuada.

* Lograr que el paciente personalice su actitud.

Varias universidades ya han introducido los elementos enumerados en los primeros lugares de esa lista en el currículo educativo de las carreras de la salud, especialmente Medicina. Es una forma de iniciar la concienciación de los estudiantes en vencer este paradigma negativo que se ha cernido sobre la RMP. La aplicación de las técnicas de Inteligencia Emocional al acto médico no puede sino traer beneficios al médico y a sus pacientes. Habría menos frustración por ambas partes. Habría un mejor efecto terapéutico de las terapias.

“Una de las cualidades esenciales del clínico es el interés en lo humanitario, ya que el secreto del cuidado del paciente es la preocupación por el paciente (Peabody)”.

“La Medicina es la más humana de las ciencias, la más empírica de las artes y la más científica de las humanidades (Pellegrino)”.

”El humanismo es necesario para el médico, para conocer al hombre como totalidad personal, con su abismo de subjetividad; para conocerlo integralmente, pues tratará a personas y sólo a través de ellas sus órganos y funciones (Armando Roa)”.

“Ni el diagnóstico ni la terapéutica podrán ser jamás el límite de la Medicina. La mirada clínica debe ser capaz de intuir, más allá de los síntomas, la plenitud del hombre; saber definir tanto el perfil de lo mórbido como el de la salud, que es, por así decirlo, la ética de la vida (Sergio Peña y Lillo)”.

No debemos olvidar al gran clínico francés del siglo XIX Armand Trousseau, quien nos dejara este imperecedero aforismo:

“El médico debe CURAR: A VECES, ALIVIAR: A MENUDO. CONSOLAR: SIEMPRE.

Anuncios

5 Respuestas a “Hacia una medicina más humanizada.

  1. pon motivaciones

  2. Muy bueno tu articulo. Gracias.
    Los invito a ver mi sitio en http://auditoriamedica.wordpress.com y dejen un comentario si les gusto o alguna opinion de algun tema.

  3. Buen artículo, me ha aclarado ciertas lagunas respecto al tema.

  4. Exelentisimo autor,

    me gusta mucho su artículo. Lo que no puedo descifrar son los tres letras RMP.
    Soy Alemán y vivo en Madrid.
    No soy médico, soy terapeuta en arte curativa.
    Quería comunicar con usted.

    Muchas gracias por su articulo.

    Saludos
    Peter Schmidt Bubath
    (Editor de la revista “EL GALLO” de Anthrosana en España, asociación de pacientes para un sistema sanitario ampliado antroposóficamente)

  5. Perdone Sr. autor,
    soy tonto del cu…..
    Está descrito en la primera frase…
    Se debería leer con más atención. ¡Que verguenza!

    Salu2
    Peter

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s